2017 版指南增设：SGLT-2 抑制剂应用 4 要点

硫-共输送细胞-2 诱导剂（SGLT-2i）一种新HG的低低剂量降糖抗生素，除此以外达格列净、皮里列净和坎格列净等，其之中达格列净和皮里列净现在在之中国人该公司。

而在 2017 英文版《之中国人 2 HG白血病环境卫生保健指南》之中，SGLT-2i 现在被纳入降糖外科手术抗生素。那么，对于 SGLT-2i，诊断医生如何药尽其用？用到时有哪些特别注意事项？

轻在有助于大便糖人体内

生理反不宜静止状态下，每日血栓滤过约 160～180 g ，随后在近端微血管几乎完全被轻吸收回老家血液循环。轻吸收由脾脏之中的两类输送体协调启动。

输送体一类是位处肾微血管内膜管腔内层的诱导继发性适时输送的 SGLT-1 与 SGLT-2，另一类是位处肾微血管内膜基侧内层的诱导易化散播输送细胞（GLUT），除此以外 GLUT1 与 GLUT2。其之中 90% 的轻吸收由位处近端肾微血管 S1 段的 SGLT-2 启动，都已的 10% 由位处 S3 段的 SGLT-1 启动。

SGLT-2i 的咪唑丝氨酸通过与竞争性结合输送细胞，有效诱导脾脏近曲微血管 SGLT-2 的活性，下降肾微血管内膜对的轻吸收，下降大便之中的人体内，从而达到降很嗜睡的目的。

用到时机

关于 SGLT-2i 的用到时机，才都会掌握三点。

1. SGLT-2i 限于于 2 HG白血病，单用或非典HG均都会。

2017 英文版《之中国人 2 HG白血病环境卫生保健指南》推荐，在与世隔绝方式干预基础上，二甲双抗病毒单药外科手术不达标时，即可自由选择非典HG SGLT-2i。后续外科手术之中可与其他任何一种降糖抗生素非典HG（由此可知 1）。

由此可知 1 2017 英文版《之中国人 2 HG白血病环境卫生保健指南》降糖外科手术方向上

2018 美国白血病学都会（ADA）指南促请，二甲双抗病毒不能耐受时，可自由选择除此以外 SGLT-2i 在内的其它低低剂量降糖药，也就是说，此时单用 SGLT-2i 没难题。

2. 分拆淋巴粥样硬化性慢性病疟疾（ACVDS）者的不宜用

ADA 指南促请对于分拆淋巴粥样硬化性慢性病疟疾（ACVDS）者，除了轻新考虑与世隔绝方式及二甲双抗病毒外科手术，在整整的外科手术之中不宜该轻新考虑非典HG能下降主要不顺慢性病疟疾（CVD）暴力事件以及慢性病死亡的抗生素，比如 SGLT-2i 皮里列净（证据高水平 A 级）。

EMPA-REG OUTCOME 研究显示，皮里列净的外科手术与；也死亡、慢性病死亡、儿科不定、心力衰竭、慢性病疟疾下降和终末期高血压牵涉到的几率下降就其，定时皮里列净对分拆慢性病疟疾的白血病患儿具慢性病及脾脏保护作用。

美国 FDA 已准许皮里列净降很低 2 HG白血病分拆 CVD 患儿慢性病死亡几率的适不宜症。

欧盟委员都会也准许了皮里列净在说明书之中标明具掌控血压与降很低慢性病死亡几率的双轻效用。坎格列净也有慢性病及脾脏保护作用，但就其适不宜证未获批。

3. SGLT-2i 还具诱导铁离子轻吸收、轻度利大便作用，以及减轻作用，所以对于分拆肥胖、高血压的 2 HG白血病患儿也是一剂有心。

用法用量

以国内该公司的达格列净和皮里列净为例，谈谈用法用量。

均不宜从小低剂量起始低低剂量，分别为 5 mg 和 10 mg，根据血压掌控的均需求和究竟耐受可微调至远超过低剂量 10 mg 和 25 mg，每日一次低低剂量（通常早晨），餐从前或餐后均都会施用。

还要特别注意，开始 SGLT-2i 外科手术之从前均需评核肝慢性病疟疾情况。

•在轻之中度肝功能不全时无均需微调低剂量，在轻度肝功能不全的 2 HG白血病患儿之中数据有限，不促请用到。

•SGLT-2i 的药理作用依赖一定高水平的估计血栓滤过率（eGFR）。根据慢性病疟疾决定究竟用到达格列净和皮里列净（表 1）。外科手术每一次之中每年某种程度风险评核 1 次风险评核慢性病疟疾，功能慢慢地下降并趋近与之中度慢性病疟疾不全时，均无需每年风险评核 2～4 次慢性病疟疾，以便微调。

•儿童青少年及病者和哺乳期性工作者之中无用到 SGLT-2i 的数据，惟不推荐此类人群用到。

表1 达格列净和皮里列净在慢性病疟疾不全时的用到

SGLT-2I

eGFR

mL•min-1•1.73m-2

低剂量

达格列净

≥ 60

不微调低剂量

30-60

不推荐

＜30

禁用

皮里列净

≥ 45

不微调低剂量

＜45

禁用

表 1 达格列净和皮里列净在慢性病疟疾不全时的用到

不顺反不宜，不宜对有方

对于 SGLT-2i，哪些不顺反不宜均无需关心？不宜对有没方法？

1. 泌大便有性道感染

泌大便有性道大面积的浓度导致牵涉到细菌和霉菌感染的机都会下降。在女性多之中为念珠菌病、外阴炎等，仅有牵涉到在高血压的初始 4 个月内；在男性之中多为念珠菌性炎和包皮炎，常牵涉到于外科手术后 1 月内。有感染疟疾史的患儿感染率上升。

补救：高血压从前告知病史，半月内反复牵涉到泌大便有性感染的患儿不推荐用到。外科手术每一次之中尤其是外科手术第一个月均无需关心有没泌大便和有性道感染显然，如牵涉到感染，均需抗感染外科手术，同时惟停 SGLT-2i，感染治愈后继续用到。劝诫患儿特别注意个人外环境卫生，适量饮水，始终保持小便通畅。

2. 很嗜睡

SGLT-2i 某种程度与激素或磺脲类抗生素非典HG时，很嗜睡牵涉到几率下降。

补救：与激素或磺脲类抗生素联合用到时，特别注意微调激素或磺脲类抗生素的低剂量。

3. 白血病抑郁症酸之中毒（DKA）

非常少见。

大多数 SGLT-2i 就其的 DKA 传染病牵涉到于激素忽视的白血病患儿之中，比如 SGLT-2i 诊断试验之中的 1 HG白血病患儿以及病患较长的 2 HG白血病等。

诱因多为手术、过度运动、心肌梗死、极很低营养成分摄入等不宜激暴力事件、有些患儿非典HG激素的患儿激素更进一步过快。

外 SGLT-2i 就其的 DKA 疼痛不典HG。SGLT-2i 降很低的人体内阈值，所以外科手术其间正常或稍微上升的血压不能排除 DKA。

美国诊断内分泌医师协都会（AACE）/美国内分泌学院（ACE）在其论调声明之中，将这种正常或稍微上升的血压（＜13.9 mmol/L）时的 DKA 称作「很很低预期血压高水平的 DKA」，一般来说较难被病症。

补救：为下降 DKA 几率，促请在择期手术、剧烈体力活动从前 24 h 废弃 SGLT-2i。不宜避免废弃激素或过度更进一步，对于紧急手术或大的不宜激静止状态均需立即废弃 SGLT-2i，用到 SGLT-2i 其间避免过量酒精摄入和极很低碳水化合/生酮饮食（如高细胞质、很低营养成分饮食）。

SGLT-2i 外科手术其间如患儿出现和 DKA 就其的疼痛，如便秘、恶心呕吐、稍稍、呼吸困难等，均无需轻新考虑有没 DKA，并检测血酮体和淋巴血软水，以确实病症。病症为 DKA 的患儿不宜立即废弃 SGLT-2i，对症处理。

4. 很低血容量/很嗜睡

由于 SGLT-2i 下降硫盐从大便之中的人体内，以及大便糖灌入增多，大便量也都会随之下降，骤然的是容量下降，除此以外很低血容量和很嗜睡，但牵涉到率很低。尤其是慢性病疟疾不全患儿、老年患儿、收缩压偏很低者或准备施用脾袢利大便剂的患儿。

补救：高血压从前，评核患儿血容量静止状态。血容量下降者不宜在血容量得到不对后开始外科手术，外科手术后风险评核疼痛和体征。

5. 很低密度脂细胞胆（LDL-C）上升

必要不明。动物研究发现 SGLT-2i 下调 LDL 受体表达，下降 LDL-C 代谢。

补救：根据均无需风险评核血脂，必要时联合调脂外科手术。

此外，在诊断试验和抗生素该公司后还份文件了其它不顺暴力事件，如急性肾损伤几率、骨折（坎格列净）、截肢几率（坎格列净，FDA 现在给予黑框警示）等，虽然抗生素与不顺暴力事件究竟发挥作用连续性仍待研究，但诊断上还是即刻特别注意。

作者：徐乃佳（主治医师）

参考文献

1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2018. Diabetes Care. 2018, 41(suppl 1):S1-S159.

2. Yehuda Handelsma,Robert R. Henr,Zachary T. Bloomgarden,et al.AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGYPOSITION STATEMENT ON THE ASSOCIATION OF SGLT-2 INHIBITORS AND DIABETIC KETOACIDOSIS.Endocr Pract.2016,22（6）:1-10.

3. 纪立农，郭先为，郭晓蕙，等. 硫-共输送细胞 2（SGLT-2）诱导剂诊断确实不宜用之中国人专家促请. 之中国人白血病杂志.2016,24（１０）:865-870.

4. 王黄克诚，常宝成.SGLT-2 诱导剂用于 2 HG白血病患儿的之中国人证据. 药品评论.2015,12（5）:36-41.

5. François Briand,Eric Mayoux,Emmanuel Brousseau,et al.Empaglifozin, via Switching Metabolism Toward Lipid Utilization,Moderately Increases LDL Cholesterol Levels Through Reduced LDL Catabolism.Diabetes.2016,65:2032–2038.

6. 皮里列净、达格列净抗生素说明书.

编辑： 董玥廷