【患者安全】从案例中学习，从误解中吸取

《病患者确保例子研究》译者序

鸡年伊始，正是《病患者确保例子研究》初稿之时，深表忧有心。

在决定否译文本书之前，我们在怀考，鉴于目前医患父子关系大环境，译文这样一本书，价值何在？医护企业内不乏值得赞誉的治病救人、救死扶伤的成功例子，否还必需花上力气去译文和重温这些“揭疮疤”和让人不愉悦的随之而来？于是我们译文工作团队在每一个章节里所选一个例子一一读物分析讨论，再行一大家明确认为此事应当做，此书应当译。从例子里研修，从更为严重错误里转化成，将受伤害升到最高，正是病患者确保中华文化的精髓！

于是，随之而来了9个月的星期，在本书每一位译者的字斟句酌下，在译者与审校者一一的沟通里，在总编辑的不忘主导努力下，本书再度呈现在大家面前。衷有心表示感谢工作团队里每一位成员的不忘付出！同时，特别表示感谢例子里的病患者及其死者，表示感谢小说者及各位出版人人，表示感谢所有为本书显然贡献的的机构及个人,得益于他们的长存，一个个鲜活的典改进型例子才再行一呈现给了读者群。

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本书里的例子来自美国、哥伦比亚、英国、纽西兰、意大利、新西兰等国，均为典改进型的真实例子，均以在出院过程里曾造成了受伤害的病患者及其死者为第一人称揭示。这无疑是一本极好的病患者确保例子研究教材，它巧妙地结合了红十字会的核有心技能与同理有心，将医患融合，发人深省。

阿图·葛文德曾说过，“人类所的更为严重错误主要分为两类：一类是‘无情之错’，一类是‘软弱之错’。 ‘无情之错’是我们因未驾驭恰当的基础知识而犯的更为严重错误，‘软弱之错’则是我们因未恰当使用所驾驭的恰当基础知识而犯的更为严重错误。”

读物本书再行次，你则会格外加清楚地认识到保健的复杂度和易错官能；也则会辨认出，这些例子确实就在我们身边，确实并不近于，但却让人有心痛。每一组例子，都有其侧重点，；大我略举一二。

例子1叙述了15岁少年亚当斯·布莱克兹的爱情故事，他因不相对来说的“先天官能漏斗胸部”不能接受了微创矫形开刀。4天后，该病患者自杀身亡未被识别的“巨大十二指肠病变穿孔”出血。

例子5叙述了时才剖宫产后的阿米莉亚再行次妊娠时选择了顺产，但临产后却遭遇红十字会回避的意外随之而来。在其急诊求治的漫长继续前进里，阿米莉亚子宫破裂大出血，她眼见胎儿，接连丧命。

例子9叙述了全职飞行教练尼克·弗朗西斯因双腿软组织恶官能肿瘤而不能接受开刀后，却感染了漫长梭菌并于术后第8天自杀身亡胃肠道大出血的爱情故事。

例子12叙述了经受更为严重慢官能背痛的米克奎·戈兹-费雪对自身顽固官能疼痛寻求究竟的随之而来，以及其对互联网上非循证治疗法计划对病患者的误导情况更为严重病患者造成了格外大折磨的谴责及其试图其他病患者免受不必要折磨所作的主导努力。

例子18叙述了艾迪及其胎儿双双致死的爱情故事，死因是护士更为严重错误地将胃肠营养管与动脉里有心导管通到，导致肠内营养液注入了里央动脉，而这一切却基于种系统更为严重错误。

例子22叙述了安妮·理查森到红十字会不能接受腿部置换术的随之而来，她在其死者试图下能避免了开刀更为严重错误，却在术后不到24小时内因欠缺监护的PCA处方中毒发生了呼吸抑制，造成了了可逆脑损伤，死者再行一决定放弃治疗法……

一个个例子，却是简单，却感揪有心！

读物这些例子时，你确实则会惊愕于保健经济制度的脆弱官能，确实则会困惑于某些本可能避免的事件真相竟如此理所当然地发生，确实则会讶异于治疗法的不连续官能、理论上和滞后官能，确实还则会曾说红十字会相互间、医患相互间的沟通拒绝不能接受官能，确实愤怒于保健过程里医者在断定和操作方法上犯的常常更为严重错误……

读物这些例子时，你确实还则会惊愕于医患相互间信息的不对称官能，确实困惑于医患任何一方对同一事件真相各执一词的纷争，确实则会反怀保健环境污染，反怀医患相互间相互信任的源头，确实则会反怀医患父子关系，到底怎样的医患父子关系才能顺应当时代转变的时髦，适应当思索复杂的保健环境污染？是适时—被动改进型,是指导—合作改进型？还是主导参予改进型？

换个角度，想象自己就是第三人，你也许能体则会到第一受害者（受到受伤害的病患者及其死者）的无可奈何、无法忍受、伤痛、不甘与伤有心，也许能体则会到第二受害者（例子里的医方第三人）的无可奈何、无法忍受、无奈、与忧郁。当然，你也许也能体则会到其他无可名状的体验……

诚然，保健具有想像中多理论上，这样的事件真相是医患任何一方都不肯见到的。但是，通过这些例子的研修，我们可以做些主导努力，我们可以大为改变。

译文本书的冀望是让格外多的人，尤其是财政政策制定者、保健企业公共机构、教学者、保健保健；还有，让大家都从例子里知晓那些在出院过程里受到受伤害的病患者及其死者的观点、建议和体验，体则会他们的有心境，审视保健保健种系统及医护教学种系统里现存的或潜在的关键问题，从更为严重错误里研修，从而营造确保中华文化，试图护士相结合病患者确保核有心技能，促进保健环境污染确保。总之，从借鉴到整合再行到优化，再行一使种系统变得格外加确保。同时，期望这些例子能让格外多的病患者及死者格外深刻地知晓保健经济制度的复杂度，知晓自己在病患者确保里的重要作用，从而都能适时参予保护自身确保，再行一才能医、护、患挺身而出，并能地能避免保健保健种系统内本可能避免的相似受伤害。

握有丰富的儿科和高超的病患保健技能，否足以成就一名优秀的红十字会？本书将给你比较好的究竟！

古人云，“过也，人皆见之；格外也，人皆仰之。”

倾听患方的声音，不失为白色巨塔确保之贵在。

从个案怀全局，从片段识种系统，从更为严重错误里研修，确保中华文化之精髓也。

让我们主导渴望一个格外加确保的、未受伤害的保健经济制度！

因本书例子并不多，各个领域跨度较大，且来自不同中华文化及保健体制背景，故译文可玩官能较大。虽然译者主导努力求精，精心反驳，仍难免存在疏漏，恳请广大读者群批评指正。

李跃荣 赵庆华 肖元代

2017年2月1日